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Revista-Chilena-de-Infectologia-3-2017

Artículo Original Investigación Clínica Tabla 3. Análisis bi-variado de variables cuantitativas y bacteriemia con Hazard Ratio e IC al 95% Variable HR IC 95% p Edad 0,99 0,91-1,09 0,94 Extensión de quemadura 1,07 1,04-1,09 < 0,001 Días quemadura/hospitalización 1,05 0,85-1,28 0,66 Días quemadura/desbridamiento 0,92 0,74-1,13 0,42 Número de desbridamientos 0,49 0,35-0,71 < 0,001 HR: Hazard ratio, IC 95%: intervalo de confianza al 95%. 224 www.sochinf.cl > 40% de SCQ fueron trasladados a Shriner’s Hospitals for Children-Galveston. Discusión De manera similar a lo reportado en diferentes estudios, la principal causa de quemaduras en niños atendidos en HCGJIM fueron líquidos calientes (70,8%) y fuego (20,8%)1,2,7. La incidencia de bacteriemia fue de 9,6 eventos por 1.000 días paciente, y las bacterias más identificadas fueron enterobacterias, P. aeruginosa y S. aureus. Se ha propuesto que los eventos de bacteriemia que se presentan después del desbridamiento quirúrgico de las heridas pueden ser transitorios y es incierta su trascendencia clínica9. En nuestra cohorte, seis eventos de bacteriemia se presentaron en las 72 h posteriores al primer desbridamiento; todos los pacientes recibieron tratamiento antimicrobiano debido a la presencia de sepsis clínica. Ramos GE y cols.9, demostraron mediante cultivos de sangre y secreción de herida simultáneos, que 17% de los procedimientos de desbridamiento se asocian a bacteriemia, con tendencia a ser más frecuentes en quemaduras mayores (RR 3,78; IC 95% 0,93-15,3). Otras fuentes de infecciones del torrente sanguíneo son las manos de personal médico, la colonización de catéteres y la translocación bacteriana favorecida por hipoperfusión intestinal7. Devrim I y cols.13, observaron diferencia en la etiología de bacteriemia en niños con quemaduras en función del tiempo posterior al daño térmico; en la primera semana, 90% de los eventos fueron causados por cocáceas grampositivas, mientras después de la segunda semana las bacterias prevalentes fueron bacilos gramnegativos (42,8%). En este estudio, la mediana de tiempo de presentación de bacteriemia fue de 7 días (mínimo 2, máxima 31) y no se identificó diferencia en la etiología según el tiempo posterior a la quemadura (p 0,39). En los microorganismos aislados en el presente estudio fue infrecuente la resistencia a antimicrobianos de primera elección, 85,7% de los aislados de S. aureus fueron sensibles a meticilina, sólo una cepa de P. aeruginosa fue multi-resistente y 92,3% de las enterobacterias fueron sensibles a amikacina, piperacilina/tazobactam, cefalosporinas y meropenem. En semejante forma a lo observado en nuestro estudio, Hassen y cols.7, identificaron que las bacterias prevalentes en infecciones nosocomiales en niños con quemaduras fueron S. aureus (30,4%), P. aeruginosa (23,8%) y Enterobacter cloacae (16%), y más de 88% de estas cepas fueron sensibles a antibacterianos de primera línea. En nuestro estudio se observó que la extensión de la quemadura ≥ 20% de SCQ incrementa diez veces el riesgo de bacteriemia, y las quemaduras de segundo grado profundo y/o de tercer grado incrementan el riesgo 5,9 veces. Es probable que la extensión y la profundidad de la quemadura sean proporcionales a la respuesta inmunológica que, en una fase temprana, se caracteriza por un estado pro inflamatorio (incremento de interleukina 1, interleukina 6, factor de necrosis tumoral e interferón gamma) seguido de una fase antiinflamatoria y activación permanente del sistema del complemento, con pobre capacidad fagocítica y de adherencia de macrófagos y neutrófilos que en conjunto promueven un estado de inmunosupresión1. Rodgers GL y cols.3, en una observación similar a nuestros resultados, advirtieron que la lesión por inhalación (p < 0,0001), las quemaduras > 30% SCQ (p < 0,0001) y lesiones de espesor total (p < 0,0001) incrementan el riesgo de infección en niños con quemaduras. Hassen y cols.7, indicaron que las consecuencias de las quemaduras están relacionadas con su extensión, y que las lesiones > 20% de SCQ se asocian con mayor riesgo de infección y de muerte. Vyles D y cols.14, estimaron que la presencia de CVC (p 0,03) y las quemaduras de segundo (p 0,03) y tercer grado (p 0,04) son predictores de infección bacteriana en niños febriles con quemaduras. Estudios previos han identificado que el desbridamiento temprano de la quemadura elimina el estímulo inflamatorio y modifica el riesgo de sepsis1,15. En esta investigación, el promedio de tiempo entre la quemadura y el primer desbridamiento no fue diferente entre pacientes con y sin bacteriemia (2,2 días vs 2,5 días, p 0,55); sin embargo, en el análisis multivariado se observó que los pacientes con quemaduras > 20% de SCQ y de segundo Tabla 4. Análisis multivariado (regresión de Cox) de variables asociadas a bacteriemia Hazard Ratio IC 95% p Quemadura ≥ 20% SCT 11,06 4,8-25,4 < 0,001 Segundo grado profundo o mayor 6,9 2,0-23,3 0,002 Dos o menos desbridamientos 26,4 8,0-87,7 < 0,001 Rev Chilena Infectol 2017; 34 (3): 221-226


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