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Revista-Chilena-de-Infectologia-3-2017

Experiencia Clínica www.sochinf.cl 239 en el HP-CHPR. La frecuencia global de aislamiento de este agente se ha mantenido estable desde el año 2003. Un resultado importante lo constituye la reducción significativa en la frecuencia de SARM-AC a lo largo del período. Este hallazgo había sido comunicado previamente por integrantes de este equipo de investigación, al analizar las IOA por S. aureus en niños hospitalizados en este centro entre los años 2009 y 20124. Estudios con otros diseños serán necesarios para interpretar esta observación. Es posible que el uso universal de una pauta de tratamiento empírico para las infecciones causadas por SARM-AC explique en parte este hallazgo. Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) es actualmente la etiología más frecuente de las IOA en esta población. Sin embargo, SARM-AC representa 11,6% de los aislados por lo que se debe considerar siempre en el manejo antimicrobiano empírico inicial ante la sospecha diagnóstica9. Resulta trascedente también destacar el registro, durante el período de estudio, de dos casos de IOA causadas por H. influenzae tipo b, a pesar de que esta etiología no represente un problema desde hace años en nuestro medio. La efectividad de la vacunación contra este agente no es 100%, está asociada a la edad del niño, el número de dosis recibidas y las tasas de cobertura vaccinal en la comunidad y factores del hospedero como inmunodeficiencias primarias o secundarias. En esta serie, uno de los dos casos se podría tratar de una falla vaccinal, siendo ésta entendida como el aislamiento de H. influenzae tipo b en un líquido estéril transcurrida una semana o más de la segunda dosis de vacuna en un paciente menor de un año de edad o después de dos semanas de la última dosis de vacuna en pacientes de un año de edad o más25. Se necesitaría un análisis completo de la historia clínica en este caso para poder confirmarlo. En Uruguay, la cobertura global de la vacuna pentavalente, que incluye el componente H. influenzae tipo b, es 95%. Sin embargo, según datos de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes, sólo 60% de los niños reciben la segunda dosis antes de los 7 meses. Esto podría explicar la mayor exposición de niños susceptibles en un medio con circulación de este microorganismo. Es necesario mantener alerta ante este agente, sin olvidar que es causante de enfermedad invasora en niños pequeños, especialmente bajo 2 años de edad26. Un cambio etiológico importante es la reducción significativa observada en el aislamiento de S. pneumoniae. Entre 2003 y 2005 S. pneumoniae era el segundo agente en frecuencia. Es altamente probable que esto se deba al impacto de la vacunación universal con vacuna conjugada anti-neumócoccica. Los beneficios sobre neumonía y meningitis han sido ampliamente documentados en nuestro país13,14. Estos resultados aportan al beneficio sobre otras enfermedades invasoras menos frecuentes, pero igualmente graves. En esta era post-vaccinal, resulta importante mantener una vigilancia epidemiológica activa sobre la evolución de las enfermedades invasoras por H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. La implementación de las vacunas conjugadas obliga al pediatra a conocer la situación epidemiológica del país y a realizar un análisis más profundo de cada caso, tratando de responder si se trata o no de un fallo vaccinal. En ese caso se impone el análisis de los determinantes del mismo, desde aspectos programáticos hasta factores individuales relacionados con la respuesta inmunológica. En los últimos años, se ha comunicado un aumento en el número casos de IOA por K. kingae en distintas latitudes sustituyendo a H. influenzae como el principal bacilo gramnegativo responsable de artritis bajo 4 años de edad. En esta serie, en el período estudiado, se produjo el primer aislamiento de este agente en un lactante con osteo-artritis. El diagnóstico de esta infección representa un desafío. Los signos articulares pueden ser muy marcados pero las manifestaciones generales (fiebre, afectación del estado general) y la alteración de los reactantes de fase aguda (leucocitosis, PCR) generalmente son discretas. Existen dificultades para lograr el aislamiento de K. kingae debido a su crecimiento lento, su baja concentración en el foco de infección y su escasa capacidad de resistencia a condiciones adversas. Por lo tanto, con el fin de mejorar el rendimiento diagnóstico se puede realizar la inoculación de líquido sinovial o aspirado óseo en frascos de hemocultivo27,28. La sospecha clínica de IOA por éste debe incluir en el plan terapéutico empírico inicial un antimicrobiano como una cefalosporina segunda generación17,29. La mayoría de los casos de infección polimicrobiana en esta serie se produjo luego de fracturas abiertas contaminadas. La etiología polimicrobiana es lo habitual en las IOA cuyo mecanismo de producción es la contigüidad. Entre los patógenos involucrados se encuentran la microbiota cutánea normal que contamina la herida, microorganismos procedentes del suelo donde ocurrió el accidente o adquiridos tras efectuarse procedimientos quirúrgicos30. El aumento en el número de aislados de bacilos gramnegativos resulta un hallazgo a vigilar. Su rol patógeno cobra mayor importancia en caso de infecciones intrahospitalarias y cuando existen co-morbilidades como diabetes mellitus o inmunodeficiencias. Pueden requerir además múltiples limpiezas quirúrgicas y estadías hospitalarias prolongadas, factores que predisponen a su vez al desarrollo de infecciones nosocomiales. En esta serie ningún niño presentó co-morbilidades. En su mayoría fueron aislados en pacientes politraumatizados formando parte de cultivos polimicrobianos o como agentes de infecciones intrahospitalarias. En cinco niños se aisló durante su evolución clínica un microorganismo distinto al identificado en el cultivo Rev Chilena Infectol 2017; 34 (3): 235-242


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