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Revista-Chilena-de-Infectologia-3-2017

Documento 260 www.sochinf.cl embarazada fuese desconocido, dado que la mayoría de los RN expuestos a SBHGB al nacer, son hijos de madres colonizadas sin factores de riesgo adicionales11,12. Un tercer grupo que debe recibir PAI lo constituyen las mujeres con antecedente de haber tenido antes un RN con infección por SBHGB y/o bacteriuria durante el embarazo actual1, estrategia vigente hasta el día de hoy8. A pesar de la amplia implementación del protocolo de PAI con toma de cultivo entre las 35 y 37 semanas, y de la disminución de la incidencia de las infecciones perinatales por SBHGB, éstas (18-21% actualmente) permanecen como una de las principales causas de admisión a las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales y de morbi-mortalidad infecciosa del RN7. De los casos con SP hoy en día, en una experiencia italiana, cerca de 30 a 60% no recibe PAI porque no califica dentro de las indicaciones establecidas y de los que tienen indicación, apenas 15 a 50% la recibe correctamente1. Las principales causas de la no administración o administración incorrecta de la PAI son: parto precipitado, resistencia a eritromicina y clindamicina en mujeres gestantes alérgicas a β-lactámicos o la administración iniciada en un tiempo inferior a las 4 h previas al parto7,13. Este fracaso se estima que ocasiona entre 6-13 casos de SP, según un reciente estudio publicado en Hong Kong13. El problema principal de la no administración de la PAI, es el elevado porcentaje de cultivos falsamente negativos en mujeres sin factores de riesgo, lo que ocasiona entre 40 a 60% de los casos actuales de SP7,13. En el grupo de mujeres gestantes, que no reciben PAI, ya sea porque el cultivo fue negativo o no presentan factores de riesgo al momento del parto, es necesario incrementar el rendimiento de las técnicas microbiológicas, mediante técnicas de biología molecular al momento del parto, y desarrollar a futuro estrategias de prevención a través de la inmunización7. La portación del SBHGB vaginal es intermitente, por lo tanto, resulta insuficiente la estrategia basada sólo en la detección SBHGB recto-vaginal para definir la indicación de tratamiento antimicrobiano profiláctico durante el trabajo de parto y el parto6,14. También se pueden producir falsos negativos del tamizaje por otras causas: muestra insuficiente, transporte inadecuado de las muestras, almacenamiento incorrecto y toma de muestra sólo vaginal y no recto-vaginal (la toma de muestra sólo vaginal no identifica el total de pacientes colonizadas)2,7. A lo anterior se suman los embarazos no controlados y los recién nacidos prematuros que nacen antes de las 35 semanas, que quedan fuera del tamizaje2. Las técnicas de diagnóstico point of care, basadas en la reacción de la polimerasa en cadena (RPC) pueden contribuir a paliar este problema, ya que permiten identificar el SBHGB de forma rápida en el momento del parto. Sin embargo, hasta el momento, aunque ofrecen ventajas como la rapidez, la posibilidad de detectar cepas no hemolíticas o no pigmentadas y tener una sensibilidad y especificidad superiores a 90%, no permiten detectar resistencias a macrólidos y a clindamicima, sumado a los costos involucrados en la implementación de esta técnica. Las recomendaciones aconsejan aplicar estas técnicas en mujeres en las que se desconoce el estado de portación de SBHGB y que no presentan factores de riesgo en el momento del parto. Sin embargo, en las mujeres gestantes con factores de riesgo recomiendan aplicar PAI independientemente del resultado de la RPC. El hecho de conocer de manera rápida intra-parto, que la madre es portadora, puede modificar el manejo del RN en las primeras 24 h (alargando hasta 48 h el período de observación y realizando exámenes de evaluación infectológica) y, por lo tanto, contribuir a la prevención de la SP2,7 y también reducir los costos hospitalarios asociados14. Otro problema que surge es la resistencia de SBHGB a clindamicina, la que puede llegar a 30%. Este elevado porcentaje hace imprescindible la determinación de la susceptibilidad a este antimicrobiano, sobre todo en pacientes alérgicas a β-lactámicos y, por ende, indica la importancia y el fundamento de que las técnicas de cultivo y biología molecular no son excluyentes, sino que complementarias7. Cuando se utilizan ambas técnicas (cultivo y RPC) no se requiere iniciar PAI con el antecedente del cultivo de las 35-37 semanas positivo, si la RPC intra-parto está negativa14. La estrategia de incorporar el examen de RPC reduce significativamente el número de tratamientos antimicrobianos inútiles14. La PAI tiene el potencial de afectar el desarrollo temprano de la microbiota intestinal neonatal, en primer lugar modificando la microbiota vaginal y rectal a la que el RN está expuesto durante el nacimiento y, en segundo lugar debido a la exposición directa del feto a los antimicrobianos, lo que lleva a la desviación de los patrones de colonización normales con alteraciones en la diversidad de la microbiota intestinal del RN, ocasionando a corto plazo alteraciones en el desarrollo de la inmunidad innata y adquirida, esencial en el primer año del RN15, sin considerar los efectos deletéreos a largo plazo (obesidad, asma, etc.)14,15. El desarrollo de una vacuna para SBHGB dirigida a mujeres embarazadas podría potencialmente proporcionar protección a los niños durante el período mayor de vulnerabilidad a la enfermedad invasora (hasta los 3 meses de edad)16. Sin embargo, ni siquiera datos sobre estas nuevas estrategias preventivas han sido consistentes en lo que concierne a disminución de la colonización al momento del parto. De hecho, un reciente estudio en fase IB/II donde vacunaron a mujeres embarazadas, demostró mayor porcentaje de colonización al momento del parto que en el tamizaje inicial16. En nuestro país, la estrategia de tamizaje prenatal no ha Rev Chilena Infectol 2017; 34 (3): 259-262


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