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Revista-Chilena-de-Infectologia-3-2017

Caso Clínico 282 www.sochinf.cl muestra de pared ósteo-condro-mucosa de cornete y esfenoides derecho sólo mostró signos de inflamación crónica activa inespecífica. Para el estudio de sensibilidad antifúngica las colonias obtenidas en agar Sabouraud fueron sembradas en agar agua para aumentar la producción de conidias. Se realizó micro dilución según la norma CLSI, documento M38-A2, resultando sensible a los tres antifúngicos estudiados, con CIM a anfotericina B de 1 μg/ml, posaconazol 0,25 μg/ ml y voriconazol 0, 25 μg/ml. Tras la identificación etiológica, se ajustó el esquema antifúngico asociando anfotericina liposomal 5 mg/kg/día y se realizó un nuevo aseo quirúrgico dos días después, observándose la mucosa nasal sin necrosis, con tinción de calcoflúor y cultivo negativos. Las detecciones de galactomanano en sangre se mantuvieron negativas durante la evolución. Recibió voriconazol por 40 días, con concentraciones plasmáticas variables entre 0,2-1,6 mg/L (rango terapéutico 1-5 mg/L) y anfotericina liposomal por 25 días (dosis acumulada 125 mg/kg). Evolucionó en forma satisfactoria del punto de vista otorrinológico. Recibió un segundo TPH, sin presentar lesiones cutáneas ni síntomas nasales en los siguientes meses. Sin embargo, no logró reconstitución inmune, falleciendo por otras complicaciones infecciosas. Discusión En los últimos años, la incidencia de infecciones invasoras por hongos dematiáceos ha aumentado significativamente, muy probablemente en relación al aumento de pacientes inmunocomprometidos. La feohifomicosis ha sido cada vez más reportada en inmunocomprometidos, pacientes receptores de trasplante de órganos sólidos, con neoplasias hematológicas, aquellos que reciben corticosteroides, entre otros, por lo que se considera como una micosis emergente en estos grupos de pacientes1. En un centro de cáncer se reportó un aumento de la incidencia de 1 a 3,1 casos por 100.000 pacientes-días durante un período de 19 años30. Las feohifomicosis cutáneas y de tejidos blandos pueden ser causadas por múltiples especies diferentes de hongos dematiáceos y pueden ser infecciones superficiales cutáneas, corneales, subcutáneas o sistémicas. Las infecciones cutáneas asociadas con C. spicifera han sido reportadas en forma de abscesos, nódulos subcutáneos, úlceras persistentes y lesiones induradas que evolucionan a úlceras necróticas1,15,25-27. También, se ha descrito la progresión de una lesión cutánea a una infección diseminada en tratamientos tardíos14. En este caso, se describe una feohifomicosis nasal, donde a pesar de haber hallazgos de inflamación pansinusal no hubo evidencia de infección fúngica sinusal. El compromiso fúngico de los senos nasales es una de las localizaciones más frecuentes y comúnmente se presenta en individuos con rinitis alérgica y/o pólipos nasales. Se han identificado cuatro formas clínicas: indolente, alérgica, micetoma e invasora. La forma invasora es la más grave, pues puede ser de evolución rápidamente agresiva, especialmente en inmunocomprometidos. Las micosis sinusales pueden extenderse a estructuras contiguas y generar complicaciones graves, como invasión orbitaria y más grave aún, invasión intracraneal, pudiendo amenazar la vida. Existen varios reportes de encefalitis granulomatosa y feohifomicosis cerebral por C. spicifera20-22. La trombosis de senos cavernosos y los abscesos fúngicos cerebrales son usualmente refractarios al manejo médico e intervenciones quirúrgicas31-33. El tratamiento de las infecciones fúngicas invasoras, principalmente en inmunocomprometidos, constituye aún un desafío, ya que no se ha logrado establecer cuál es la terapia antifúngica óptima31,34. El manejo inicial de las lesiones cutáneas involucra el desbridamiento quirúrgico agresivo con márgenes libres. En general, las feohifomicosis localmente invasoras tienden a responder a un amplio rango de agentes antifúngicos1,32,35. Las infecciones diseminadas pueden ser fatales, por lo que es imperativo el diagnóstico precoz y definir su extensión para el rápido inicio de la terapia25,26. En estos casos, el tratamiento se basa en la terapia antifúngica sistémica, tradicionalmente con anfotericina B, en algunos casos en conjunto con azoles25,35. Tratamientos con itraconazol han mostrado resultados positivos33. La sensibilidad in vitro no siempre predice una respuesta clínica favorable9,26. Un estudio de susceptibilidad in vitro de 99 aislados de Curvularia spp. mostró mayor sensibilidad a las equinocandinas, anfotericina B y posaconazol, en cambio voriconazol e itraconazol mostraron poca actividad31. Por otra parte, en algunos casos el desbridamiento quirúrgico precoz e irrigación sinusal por sí solos han sido efectivos en el manejo de sinusitis fúngicas12. Como es posible concluir, el tratamiento de elección no es claro, pero sí parece ser dependiente de la extensión de la infección y del estado inmune del paciente. En el presente caso, la inmunidad del paciente estaba comprometida y además la biopsia de mucosa y cornete nasal mostró evidencias de histo y angioinvasión, razones por las cuales la terapia incluyó aseo quirúrgico y se mantuvo con terapia antifúngica sistémica biasociada por un tiempo prolongado. La taxonomía de estos hongos ha experimentado importantes cambios en los últimos años. Los géneros Cochliobolus, Bipolaris y Curvularia forman un complejo que contiene muchas especies de distribución mundial. No existe un límite claro respecto a la morfología entre los géneros Bipolaris y Curvularia, y algunas especies tienen morfología intermedia. La especie Bipolaris spicifera, previamente identificada como Drechslera spicifera36, Rev Chilena Infectol 2017; 34 (3): 280-286


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