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Revista-Chilena-de-Infectologia-3-2017

Caso Clínico www.sochinf.cl 283 fue recientemente transferida al género Curvularia en una actualización taxonómica realizada por Manamgoda y cols., en 2012 denominándose actualmente C. spicifera4. La primera infección por la entonces llamada D. spicifera fue reportada en 1977 en un paciente pediátrico inmunocomprometido15. El análisis genético combinado de rDNA ITS (espaciador interno transcrito), GPDH (gliceraldehído 3-fosfato deshidrogenasa), LSU (subunidad larga) y EF1-α (factor 1-α de elongación de la traducción) concluyó que este complejo grupo genérico se divide en dos grupos, las especies Bipolaris y Cochliobolus, agrupados en el grupo Bipolaris, y las especies de Curvularia agrupadas en otro4. Desde el reciente cambio taxonómico no existen reportes de infecciones por C. spicifera en niños, siendo a nuestro conocimiento éste el primero. Las especies de Curvularia se caracterizan microscópicamente por colonias algodonosas color café oscuro a negro, con micelios oscuros, conidióforas geniculadas con curvaturas en las zonas de origen de las conidias y ramificación simpodial. Las conidias son elongadas, de paredes lisas a trabeculadas, con cuatro células, múltiples falsos septos (distoseptos) los cuales pueden ser derechos o curvos, y cuatro células con una célula central más grande y generalmente más oscura5,37,38. Al comparar los géneros Curvularia y Bipolaris se observa que los primeros tienden a tener conidias más cortas (en la mayoría de las especies menor a 100 μm) y son usualmente rectos o curvos; los curvos tienen células intermedias más grandes lo cual contribuye a su curvatura. Las conidias de las especies Bipolaris son usualmente más largas y separadas que las de Curvularia (usualmente mayores a 100 μm) y pueden ser rectas o levemente curvas4,39,40. Existen escasas comunicaciones de infecciones por Curvularia spp. en niños. La búsqueda en la literatura especializada mostró 11 casos pediátricos (menores de 18 años) de infección por B. spicifera (Tabla 1), involucrando distintos sitios y sistemas. Cuatro casos ocurrieron en pacientes inmunocomprometidos, de los cuales dos tuvieron infección fúngica diseminada25,26 y los otros dos, infecciones cutáneas localizadas15,16. En todos los casos el diagnóstico se confirmó por histopatología, microscopia y/o cultivos de muestras de fluidos corporales, secreciones o tejidos obtenidos por biopsia. Adicionalmente, en un caso se reportó la evaluación post-mortem con demostración histológica compatible con una infección fúngica diseminada. Ocho pacientes recibieron terapia antifúngica, los dos pacientes con infecciones diseminadas fallecieron a pesar del tratamiento25,26 y el resto tuvo buena respuesta. En un caso se reportó una recurrencia a pesar de la terapia y posterior mejoría sintomática, pero sin resolución completa y con cultivos persistentemente positivos22. Los tres pacientes que no recibieron antifúngicos presentaron sinusitis que se manejaron de forma quirúrgica con buena respuesta10,11. Sin embargo, uno de ellos tuvo una recurrencia que requirió cirugía y antifúngicos11. De los 10 pacientes que recibieron tratamiento médico, en nueve de ellos el agente antifúngico inicial de elección fue anfotericina B, en un caso se usó fluconazol17. Fuera de los casos mencionados en la Tabla 1, en una serie de 21 casos de infección por Bipolaris en pacientes con cirugía cardiotorácica hubo cinco niños, de éstos dos en menores de un año; sin embargo, no se hace referencia a la especie involucrada en cada caso. Se menciona que en los casos en que se logró identificación de la especie, 75% fue por B. spicifera36. Además, Sobol y cols., comunicaron un caso de un niño inmunocompetente con una osteomielitis por D. spicifera que evolucionó con múltiples abscesos cerebrales metastásicos19. Nuestro caso, de una infección nasal invasora por C. spicifera, tras desbridamiento quirúrgico precoz y repetido, con tratamiento antifúngico bi-asociado logró una resolución completa de las lesiones. No se encontraron hallazgos clínicos, radiológicos ni microbiológicos sugerentes de infección diseminada. La resolución exitosa de la infección podría atribuirse al manejo terapéutico precoz y agresivo y a la ausencia de compromiso fúngico sinusal y de extensión ósea o cerebral. Probablemente el desbridamiento quirúrgico eliminó todo el tejido infectado y el tratamiento precoz con voriconazol y anfotericina liposomal erradicó los microorganismos restantes. Dado que existen casos con resolución favorable sin terapia antifúngica, es difícil concluir si el manejo antimicrobiano es realmente beneficioso o no. Es probable que en algunos casos el mismo sistema inmune sea capaz de controlar la infección. Sin embargo, en hospederos inmunocomprometidos las infecciones fúngicas oportunistas representan una real amenaza, pues las infecciones primarias pueden diseminarse rápidamente y ser de riesgo vital. Esto hace que un manejo diagnóstico y terapéutico agresivo sea fuertemente recomendado en estos casos. Cabe destacar que en este paciente no se evidenciaron hongos pigmentados en el estudio histopatológico. Sin embargo, la infección se interpretó como una feohifomicosis y se manejó como tal. Para el diagnóstico de una infección fúngica se requiere de cultivos y del estudio histopatológico de los tejidos. Sin embargo, los hongos dematiáceos no son fáciles de cultivar ni de identificar, y son causa frecuente de contaminación de laboratorio, por lo que su diagnóstico puede ser un desafío. En un estudio de micosis de la piel se reportó una sensibilidad de 85% para la detección de elementos fúngicos en el estudio histopatológico, el cual aumentó a 100% aplicando la tinción plata metenamina de Gomori41. En una revisión del diagnóstico histopatológico de las infecciones fúngicas se explica que a pesar de que todos los hongos dematiáceos muestran hifas pigmentadas, la intensidad de la pigmentación puede variar42. Por ende, es posible que las hifas se hayan visto hialinas si es que Rev Chilena Infectol 2017; 34 (3): 280-286


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